第48期

城乡居民大病医疗保障制度的试点实施，解决了参保人员沉重的经济负担，使城乡居民的身体健康得到了保障。但在具体实施过程中，也存在一些不容忽视的困难和问题，一定程度上影响和制约了试点市县大病医疗保障工作的开展，主要表现在以下几个方面：

1、宣传渠道需完善，材料收集有难度。一是宣传到位难。经从医疗部门、人保工作人员、部分患者了解到，虽然目前通过社区、医院、保险公司等多方面宣传，但是还是对大病医疗不知道、了解不多、不知道去哪里报销、报销流程不清楚等问题屡见不鲜。二是资料收集材料难。患者就诊后，仅仅凭宣传单上手续清单难以一次性收齐材料，往往需要在医院、保险公司、医保处多次往返。据常德市人保财险工作人员介绍：目前运行一个半月以来，已经将报销清单手续精简几次，但仍有相当部分患者不清楚需要哪些手续。

2、多头局面形成，利益难平衡。一是医院、保险公司利益难平衡。大病赔付体系需接入社保医疗系统，通过掌握相关医疗数据，进而掌控医疗风险，才能做到合理赔付。据介绍，商业保险公司需要对接的系统有两个，一个是社保系统，核对参保人员的身份信息、结算服务等功能；另一个是医院的医疗系统，核对病人病历、诊断意见、用药情况等记录。但是由于保险公司和医院利益角度不同，所以对接还是有不顺畅的地方。

二是医院、患者利益难平衡。一方面转诊利益影响大，转诊需由首诊医院出具证明，而有的医院首先考虑的是留住患者高利润，患者的需求和医院的利益诉求中间缺乏有效的沟通、协调、评判机制。而一旦没有缺转诊手续，就面临报销难的问题。另一方面用药利益难平衡。患者、医院、医保机构三者间的用药矛盾在大病保险中尤为突出，如何均衡各方利益，在大病医疗报销中显得尤为重要。

3、运行是否能持续，有待时间检验。目前，各地经济水平、费用支出等均不一样，因地制宜制定费率并“合理控制商业保险机构的盈利率”实现“保本微利”无疑对保险公司的精算是一大考验。

在指导意见出台前，政府部门曾在全国选取了1亿的样本数，考虑到经济社会发展水平的差异和医疗费用水平的差异等多方面因素，对样本数进行了分析、统计和测算，大病发生的概率大概在千分之二到千分之四，按照城镇居民和新农合参保人数测算，全国大概是200万-400万人。这很可能是未来大病保险费率制定的数据基础。由于各地情况差异性很大，而且只是基于历史和静态数据的测算，大病保险真正运行起来还会面临一些风险。

全国各地实行大病保险缴费的金额不同，从20到40元不等，常德市目前实行的是20元每人每年，属于偏少行列。在长沙县的试点是暂时由政府垫付此费用，通过一段时间的统计再测算出个人每年须缴纳的费用。

此前，国内其它地区出现大病保险由于没有利润，保险公司不愿意投标，造成大病保险无法落实。目前我省试点地市由于今年刚运行不到两个月，受城乡居民知晓面较窄，体系尚未完全建立等多重因素影响，赔付率和满意度到底如何，要到明年甚至更长时间才能真正了解情况。

4、赔付风险难控制，保险企业压力大。目前，医疗政策范围内的报销比例逐年提高，达到了70%。大病保险的政策实施后，在基本医疗保险报销以后，大病保险将再给予50%的报销。这无疑将进一步解决老百姓的大病费用负担。

但是，随着医疗费用的逐年上涨，意味着赔付标准不断提高，若赔付上不封顶，将给医保基金与保险企业带来较大的压力。一旦释放过去一些应治未治的就医需求，诱发不合理就医和过度医疗，很可能导致大病保险收不抵支、难以为继。

　　5、大病定义判断难。从商业保险角度来看，风险与费率相对应，一旦保险责任扩大，费率也将随之上调。城乡居民患大病时，在治疗手段和用药种类上，一般都会突破政策规定的范围。因此，文件中规定的大病保险的报销范围不再局限于商业保险中的大病范围，而是实际发生的合理高额医疗费用。

《指导意见》中所讲的大病与商业健康险中的大病的概念迥然不同，没有简单地按照病种区分大病，而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比进行判定是否会因病致贫、返贫，这给如何判断是否属于大病增加了难度。

6、乡镇卫生院开展民政“一站式”医疗救助补助垫支难。由于乡镇卫生院自医改以来，取消药品收入，资金周转困难，难以垫支大病医疗补助。城乡居民看病刷卡也因为资金缺乏，没有安装软件，部分卫生院未开展此项业务，给城乡居民带来许多不便，难以就近就地看病就医。

信息提供单位: 长沙、郴州、永州、张家界、益阳、赫山、澧县、衡南、溆浦

采用单位: 长沙、郴州、常德、张家界、赫山